Autorização para publicação de fotografias

Objeto: Fotografias da Outorgante datadas de (descrever fotografias inserindo diagnóstico). Neste ato, a título gratuito, autorizo, por prazo indeterminado e sem limites de território, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA, inscrita no CNPJ/MF sob o número 42174094/0001-65 a reproduzir a minha imagem fixada nas fotos, objeto desta autorização, para publicação na sua revista científica intitulada “Anais Brasileiros de Dermatologia”, bem como na sua homepage (www.anaisdedermatologia.org.br), sem limite de tiragem, e para todos os fins científicos e educacionais aqui não expressamente mencionados.

Declaro que tenho ciência e que concordo que minhas feições possam ficar visíveis, portanto reconhecíveis nas fotos a serem publicadas e utilizadas para todos os fins mencionados no parágrafo acima.

Entretanto, somente não autorizo a inclusão do meu nome em nenhuma das imagens a serem utilizadas pela Sociedade Brasileira de Dermatologia para os propósitos desta autorização.

Por fim, renuncio a quaisquer direitos relacionados à presente autorização para uso e publicação de minhas fotografias, isentando a SBD e seus integrantes profissionais de qualquer ação judicial que tenha como objeto esses mesmos direitos.

, 25/4/2025
(Inserir local e data no documento)

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Ass
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