Eu, , submeto para publicação nos Anais Brasileiros de Dermatologia o artigo intitulado:

Certifico que (1) o trabalho apresentado não recebeu qualquer suporte financeiro da indústria farmacêutica ou outra fonte comercial, exceto as descritas abaixo, e (2) nem eu ou qualquer parente de primeiro grau possuímos interesse financeiro no assunto abordado no manuscrito.

Indique, na tabela abaixo, o tipo e a natureza de qualquer relação que você ou seus parentes de primeiro grau tem ou tiveram nos últimos cinco anos com empresas privadas ou organizações sem fins lucrativos.